ООО "ФЕДОРОВ" 166000, НЕНЕЦКИЙ АО, НАРЬЯН-МАР Г., РАБОЧАЯ УЛ, 43-32
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ____________________________, __________
зарегистрированный по адресу:
_______________________________________________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
_______________________________________________________________________________________________________________
в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. "О персональных дан-ных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ООО "ФЕДОРОВ" (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отче-ство, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся ме-дицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачеб-ную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использо-вание, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональ-ные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС). Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской ор-ганизацией ООО "ФЕДОРОВ" и территориальным фондом ОМС с использованием машинных но-сителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкциониро-ванного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для стационара, пять лет - для поликлиники). Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие дано мной 01.05.2017 и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необ-ходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
_________________________________________________________________________________________
Телефон: __________________
Почтовый адрес: ____________________________________________________________________________________
___________ / _________________________ / (подпись)